刑（xíng）事附带民事起（qǐ）诉（sù）状
附带民事原告人王某，男（nán），汉族， 年 月 日（rì），
住 联系电话：
附带民事被告（gào）人（rén） ，男，汉（hàn）族 ，
诉 讼 请（qǐng） 求
依（yī）法判令附带（dài）民事（shì）被告人赔偿附（fù）带民事原告人医（yī）疗费 元、护理费（fèi） 元、误工费 元、住院伙食补助费 元（yuán）、交通费 元（yuán）、营养（yǎng）费 元共计人民币 元。
事 实 与 理 由（yóu）
年 月 日，附带民事原告人作为民生银（yín）行业务员，在物美超市办理民生银行（háng）信用卡业务时，附（fù）带民事被告人作为该超市保安，无故挑衅（xìn），抓住附带民事原告人衣领，将其带到（dào）超市办公室，随即又下楼将（jiāng）附带民（mín）事（shì）原（yuán）告人打（dǎ）伤。当日（rì）附（fù）带民事原告人（rén）被送往（wǎng） 医院救治（zhì），经诊断为。年 月 日出院，共住院 天，出院诊断为： ，花（huā）费医疗费 元。后经法医伤情（qíng）鉴定为轻伤。附带（dài）民事被（bèi）告人的犯罪（zuì）行为（wéi） 由某某（mǒu）人民检察院提起公诉。
附带（dài）民事原告人认为，被告（gào）人故意伤害原告（gào）人的（de）行为，侵犯了（le）原告人的身体健（jiàn）康权，除依法（fǎ）承（chéng）担刑事责任外，还应当赔偿原告（gào）人医疗费、护（hù）理（lǐ）费、误工费等费用（yòng），特诉至人民法（fǎ）院，请（qǐng）求人民法院（yuàn）依法裁决，以维护附（fù）带民事原告（gào）人的（de）合法权益（yì），维（wéi）护法律的尊（zūn）严。
此致
人民法院
具状人：
年 月 日
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